Kehamilan Kembar

Kehamilan kembar terjadi bila 2/lebih ovum mengalami pembuahan/ bila 1 ovum yg sudah dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yg identik

Kehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan ( dizygotic) atau bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozygotic).

Tipe bayi kembar

tipe bayi kembar ada dua macam yakni kembar identik dan non identik
1. Kembar Identik
Kembar identik berasal dari satu telur (monozigot) lalu membelah menjadi dua bagian sama persis. hampir semua bayi kembar identik mempunyai jenis kelamin yang sama. penampilannya pun sangat mirip

2. Kembar Non-Identik
Kembar Non-Identik berasal dari sua sel telur (dizigot). Bayi kembar ini biasanya mempunyai jenis kelamin yang berbeda dan tidak mirip satu sama lain. Bayi kembar non-identik lebih jarang terjadi. Pasalnya, normalnya seorang wanita hanya mengeluarkan satu sel telur setiap bulannya.

Faktor yang mempengaruhi terjadinya hamil kembar

1. Keturunan
Bila keluarga ibu mempunyai riwayat atau garis keturunan kembar, kemungkinan untuk mendapatkan bayi kembar lebih tinggi dibandingkan dengan ayah yang mempunyai riwayat kembar

2. Suku Bangsa
Bangsa Asia mempunyai kemungkinan hmil kembar lebih sedikit di bandingkan dengan bangsa Eropa maupun Bangsa Afrika. Berikut ini perbandingan kemungkinan bayi kembar menurut suku bangsanya
– Bangsa Eropa ( wanita kulit putih) 1:100
– Bangsa Afrika ( wanita kulit hitam) 1:80
– Bangsa Asia 1: 155

3. Usia Ibu
Bila usia ibu hamil mendekati 37 tahun, semakin besar kemungkinan mendapatkan hamil kembar. namun setelah lewat usia 37, kemungkinannya menurun

4. Teknologi bayi tabung
Bila mengikuti program bayi tabung, kemungkinan mendapatkan bayi kembar meningkat 16-40%. Program bayi tabung bahkan memungkinkan seorang ibu untuk mendapatkan bayi kembar lebih dari dua. hal ini tentu akan sangat menggembirakan bagi ibu yang sudah lama dan sul;it mendapatkan anak. namun nayi kembar lebih dari dua sebenarnya tidak diharapkan oleh dokter karena resikonya lebih besar.

5. Gizi dan Nutrisi
Ibu yang konsumsi nutrisinya baik dan ukuran tinggi badannya tinggi mempunyai kemungkinan hamil kembar lebih tinggi dibandingkan dengan ibu yang tinggi badannya lebih rendah

6. Terapi Kesuburan
Obat-obatan penyubur meningkatkan kejadian kehamilan kembar.

Persiapan yang dapat dilakukan untuk kehamilan kembar yang sehat:

* Nutrisi yang mencukupi: BBLR atau berat badan lahir rendah adalah salah satu dari kebanyakan permasalahan dengan kelahiran kembar.  Dengan memberikan nutrisi makanan yang cukup dan sehat  dengan diet yang seimbang, akan membantu menurunkan kemungkinan komplikasi.  Makan dengan nutrisi yang mencukupi, dalam kehamilan ini anda memerlukan tambahan 300 – 500 kalori perhari, makan dengan variasi makanan seimbang.

* Pemeriksaan Antenatal Care yang teratur: Setiap kehamilan sebaiknya melakukan pemeriksaan antenatalcare yang teratur sehingga dokter dapat melakukan pemeriksaan dan pemantauan terhadap kehamilan baik ibu dan bayi.  Begitu juga untuk kehamilan kembar anda perlu untuk melakukan pemeriksaan ANC yang teratur sesuai jadwal yang diberikan untuk memonitor kehamilan kembar anda sehingga dapat membantu untuk menurunkan resiko atau komplikasi yang berhubungan dengan kehamilan kembar.  Dengan melakukan pemeriksaan ANC teratur anda dapat lebih yakin bahwa anda dalam monitor dan penanganan medis yang terbaik sedapat mungkin.

* Istirahat Yang Cukup: Pada kehamilan kembar tubuh anda bekerja dua kali lebih keras, untuk itu anda juga memerlukan istirahat dua kali lebih banyak.  Cobalah untuk mencari waktu untuk beristirahat selama aktivitas anda sehari-hari.  Carilah bantuan untuk melakukan pekerjaan rumah tangga anda. Dokter anda mungkin akan menganjurkan anda untuk mengambil cuti kerja lebih awal bila anda bekerja, dan bahkan mungkin untuk melakukan istirahat tidur dirumah

* Rencanakan dan Bicarakan Mulai dari Sekarang; Menghadapi kehamilan kembar ini anda akan mengalami perubahan dalam perasaan anda, bicarakan segalanya dengan pasangan anda, juga rencanakan apa yang ingin anda lakukan, segalanya akan berubah dengan kelahiran si kembar.  Setelah kelahiran anda dan pasangan akan sibuk oleh kehadiran si kecil, oleh karenanya penting untuk mencari waktu saat ini untuk dapat membicarakan dan merencanakan. Dengan persiapan dan perencanaan awal akan membantu anda untuk dapat mempersiapkan dan mengatasi segalanya dengan lebih baik.  Perlunya dukungan dari pihak suami juga keluarga untuk anda.
Komplikasi untuk kehamilan kembar biasanya akan lebih tinggi dari pada kehamilan tunggal.  Oleh karenanya melakukan antenatalcare teratur sangat membantu dalam memonitor perkembangan kehamilan dan bayi anda, seperti pemeriksaan tekanan darah, dan juga komplikasi kehamilan kembar lainnya.

Resiko kehamilan kembar :

1. Berat badan ibu lebih berat
2. Mual dan muntah lebih berat
3. Kehilangan darah dalam proses persalinan lebih banyak
4. Angka keguguran meningkat
5. Angka kelainan cacat bawaan meningkat
6. Kelahiran prematur meningkat (lebih dari 50% bayi lahir pada usia kehamilan kurang dari 36 minggu.
7. Kematian pada salah satu bayi kembar

Bayi kembar dapat diketahui lebih mudah dengan USG. Hamil kembar perlu mendapat perhatian yang lebih dalam menjaga kesehatan, baik dari ibu sendiri ataupun dari tenaga kesehatan. Ibu hamil perlu melakukan pemeriksaan bulanan yang teratur dan monitoring dengan USG lebih sering.

Melahirkan bayi kembar secara persalinan Normal atau pervaginum adalah mungkin dan aman, tetapi persalinan normal pada bayi kembar tergantung dari banyak faktor, termasuk bagaimana posisi bayi saat kelahiran dan bagaimana bayi melalui persalinan ini.  Juga tergantung dari keadaan kesehatan ibu hamil, serta tergantung pada indikasi, syarat, dan kontraindikasi yang terjadi pada waktu akan melahirkan. Contohnya, bila posisi kepala bayi pertama (yang paling bawah) ada di bawah, kemungkinan masih bisa lahir normal. Jika bayi berada dalam posisi yang tidak memungkinkan, atau posisi saling mengunci maka persalinan melalui operasi seksio akan dilakukan.

Sumber:

• Buku Solusi Sehat Seputar Kehamilan Oleh dr. Hermawan Wibisono, Sp. OG & Ayu Bulan Febry Kurnia Dewi, S.KM
• www.infoibu.com

  Sumber Gambar : https://blogger.googleusercontent.com/img/b/R29vZ2xl/AVvXsEh1xnfO7OjLsvD90L8NlBRDdcPgWo-9MHt6EgC5oEWQpL9OKjtTdumx9OLzEx-guO4EUVD09zieDikGS9ntLEexA129R1zgpNN02gbx1xFu78Y2EDOk4ebChoVdgR-1uianz4hKYiq2iQVM/s1600/bjk.jpg

PENDAHULUAN
Kehamilan kembar terjadi bila 2 atau lebih ovum mengalami pembuahan (dizygotic) atau bila satu ovum yang sudah dibuahi mengalami pembelahan terlalu dini sehingga membentuk 2 embrio yang identik (monozygotic).
Kembar monozygotik terjadi pada 2.3 – 4 per 1000 kehamilan pada semua jenis suku bangsa, 30% dari semua jenis kehamilan kembar.
Kembar dizygotic (fraternal) adalah dua buah ovum yang mengalami pembuahan secara terpisah, 70% dari semua jenis kehamilan kembar.
15 tahun terakhir ini angka kejadian kehamilan kembar meningkat oleh karena :

• Pemakaian luas dari obat induksi ovulasi
  
• Penerapan ART (assisted reproductive technology)

Morbiditas dan mortalitas maternal lebih tinggi pada kehamilan kembar dibanding kehamilan tunggal akibat :

• Persalinan preterm
  
• Perdarahan
  
• Infeksi traktus urinarius
  
• Hipertensi dalam kehamilan

2/3 kehamilan kembar berakhir dengan persalinan janin tunggal (sebagian embrio lain berakhir dalam usia kehamilan 10 minggu)
Mortalitas perinatal kehamilan kembar lebih tinggi dari kehamilan tunggal oleh karena :

1. Kelainan kromosome
   
2. prematuritas
   
3. kelainan kongenital
   
4. hipoksia
   
5. trauma

Hal-hal diatas terutama terjadi pada kehamilan kembar monozygotik.

PATOGENESIS

1. Kehamilan kembar MONOZYGOTIK

• Kehamilan kembar yang terjadi dari fertilisasi sebuah ovum dari satu sperma.
  
• Biasanya memiliki jenis kelamin sama.
  
• Perkembangan tergantung pada saat kapan terjadinya divisi preimplantasi
  
• Umumnya memiliki karakteristik fisik sama ( bayangan cermin) ; namun dengan sidik jari yang berbeda.

2. Kehamilan kembar DIZYGOTIK

• Kehamilan kembar yang berasal dari dua buah ovum dan dua sperma.
  
• Kehamilan kembar dizyogitic dapat memiliki jenis sex berbeda atau sama.
• Faktor yang mempengaruhi terjadinya kembar dizygotic :
  • Ras (lebih sering pada kulit berwarna)
    
  • Angka kejadian di Jepang 1.3 : 1000 ; di Nigeria 49 : 1000 dan di USA 12 : 1000
    
  • Cenderung berulang.
    
  • Menurun dalam keluarga (terutama keluarga ibu).
    
  • Usia (sering terjadi pada usia 35 – 45 tahun).
    
  • Ukuran tubuh ibu besar sering mempunyai anak kembar.
    
  • Golongan darah O dan A sering mempunyai anak kembar.
    
  • Sering terjadi pada kasus yang segera hamil setelah menghentikan oral kontrasepsi.
    
  • Penggunaan klomifen sitrat meningkatkan kejadian kehamilan kembar monozygotic sebesar 5 – 10% .

3. Bentuk kehamilan kembar lain

• Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit dengan 2 sperma.
  
• Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda (superfecundasi)
  
• Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.

FAKTOR FAKTOR TERKAIT

1. Anemia gravidarum sering terjadi .
   
2. Gangguan pada sistem respirasi dimana “Respiratory tidal volume” meningkat tapi pasien lebih bebas bernafas oleh karena kadar progesteron yang tinggi.
   
3. Kista lutein dan asites sering terjadi oleh karena tingginya hCG.
   
4. Perubahan kehamilan lebih menyolok pada sistem kardiovaskular, sistem respirasi, sistem Gastrointestinal , ginjal dan sistem muskuloskeletal.
   
5. Termasuk kehamilan resiko tinggi oleh karena meningkatnya kejadian :

• Anemia gravidarum
  
• Infeksi traktus urinariums
  
• Preeklampsia –eklampsia
  
• Perdarahan sebelum-selama dan sesudah persalinan
  
• Kejadian plasenta previa
  
• Inersia uteri

Variasi Plasenta pada kehamilan lembar

A. Plasenta dan talipusat:

Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada gambar dibawah tergantung pada saat “pembelahan awal” pada discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah

1. Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic)
   
2. Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion (meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic)
   
3. Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion
   
4. Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.

Masalah paling serius pada plasenta monochorionic adalah jalur pintas pembuluh darah yang disebut sebagai sindroma “twin to twin tranfusion” yang terjadi akibat anastomosis masing-masing individu sejak kehamilan awal mereka.
Komunikasi yang terjadi dapat ateri-arteri, vena-vena atau arteri – vena. Yang paling berbahaya adalah kombinasi arteri-vena yang dapat menyebabkan sindroma “twin to twin tranfusion”
Janin resipien akan mengalami : edematous, hipertensi, asites, ‘kern’ icterus, pembesaran ginjal dan jantung, hidramnion akibat poliuria, hipervolemia dan meninggal akibat gagal jantung dalam usia 24 jam pertama.
Janin donor : kecil, pucat, dehidrasi akibat PJT-Pertumbuhan janin terhambat, malnutrisi dan hipovolemia, oligohidramnion, anemia berat, hidrops fetalis dan gagal jantung.
Kejadian prolapsus talipusat sering terjadi pada kedua janin.
Janin kedua sering mengalami ancaman terjadinya solusio plasenta, hipoksia, serta “constriction ring dystocia”.
Kejadian insersio vilamentosa pada kehamilan kembar 7% (pada kehamilan tunggal 1%)
Kejadian sindroma arteri umbilikalis tunggal sering terjadi pada kehamilan monozygotik.
Kembar monochorionic-monoamniotic (angka kejadian 1 : 100 kehamilan kembar) memiliki kemungkinan lahir hidup 50% akibat komplikasi talipusat. Pada kasus ini sebaiknya direncanakan SC pada kehamilan 32 – 34 minggu untuk mencegah terjadinya komplikasi pada talipusat.

B. Janin:

• Melalui pemeriksaan ultrasonografi secara dini, diketahui bahwa angka kejadian kehamilan kembar sebelum kehamilan 12 minggu kira-kira 3.29 – 5.39%.
  
• Namun 20% diantaranya satu atau lebih janin akan menghilang secara spontan dan kadang-kadang disertai dengan perdarahan pervaginam yang merupakan kejadian abortus (“vanishing twin”).
  
• Kelainan kongenital pada kehamilan kembar ± 2% ( pada kehamilan tunggal ± 1%)
  
• Kelainan kongenital pada kembar monozygotic lebih sering.

GEJALA KLINIK

1. Gejala dan Tanda

1. Keluhan kehamilan lebih sering terjadi dan lebih berat.
   
2. Tanda-tanda yang sering terlihat :

• Ukuran uterus lebih besar dari yang diharapkan.
  
• Kenaikan berat badan ibu berlebihan.
  
• Polihidramnion.
  
• Riwayat ART (Assisted Reproductive Technology)
  
• Kenaikan MSAFP (maternal serum alpha feto protein)
  
• Palpasi yang meraba banyak bagian kecil janin.
  
• Detik Jantung Janin lebih dari 1 tempat dengan perbedaan frekuensi sebesar > 8 detik per menit.

2. Temuan Laboratorium

• Sebagian besar kehamilan kembar terdeteksi atas dasar pemeriksaaan MSAFP dan atau ultrasonografi.
  
• Kadar Hematokrit dan Hemoglobin menurun.
  
• Anemia maternal : hipokromik normositik.
  
• Kemungkinan terjadi gangguan pada pemeriksaan OGTT-oral glucosa tolerance test.

3. Pemeriksaan ultrasonografi

• Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan kembar harus dikerjakan.
  
• Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” dimana membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.
  
• Pada kehamilan monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.
  
• Presentasi vertex-vertex = 50% kasus kehamilan kembar
  
• Presentasi vertex-bokong = 33% kasus kehamilan kembar
  
• Presentasi bokong-bokong = 10% kasus kehamilan kembar

DIAGNOSA BANDING

Kehamilan tunggal
Kesalahan dalam penentuan tanggal HPHT-hari pertama haid terakhir dan Estimated Date of Confinement-EDC sering menyebabkan kesalahan diagnosa kehamilan kembar.

Polihidramnion

Mola Hidatidosa

Tumor abdomen dalam kehamilan:

• Mioma uteri
  
• Tumor ovarium
  
• Vesika urinaria yang penuh

Kehamilan Kembar dengan komplikasi
Bila satu dari janin kembar dizygotik mati, janin yang mati akan mengalami mumifikasi
Janin yang mati potensial untuk menyebabkan masalah pada ibu atau janin lain (gangguan pembekuan darah pada ibu) dan ini dapat menimbulkan masalah medis yang pengambilan keputusan kliniknya amat sulit.


PENATALAKSANAAN

PERSALINAN
Pasien harus segera ke rumah sakit bila muncul tanda awal persalinan, KPD atau mengalami perdarahan pervaginam.
Penilaian klinis dilakukan seperti pada umumnya proses persalinan normal.
Persiapan-persiapan yang perlu untuk tindakan bedah sesar yang mungkin dikerjakan.
Klasifikasi presentasi intrapartum:

1. Vertex - Vertex(40%)
   
2. Vertex – non Vertex, bokong atau lintang (20%)

 

Kiri : presentasi vertex-vertex

Kanan presentasi Vertex- presentasi bokong

PENATALAKSANAAN PERSALINAN

• Posisi janin pertama harus ditentukan saat masuk kamar bersalin.
  
• Bila janin pertama letak lintang atau letak sungsang maka persalinan diakhiri dengan seksio sesar.
  
• Bila janin pertama letak kepala, dapat dipertimbangkan persalinan pervaginam.
  
• Bila janin pertama letak sungsang dan janin letak kepala, dikhawatirkan terjadi interlocking sehingga persalinan anak pertama mengalami “after coming head”
  
• Setelah janin pertama lahir, biasanya kontraksi uterus menghilang atau berkurang sehingga tidak jarang bahwa kontraksi uterus perlu diperkuat dengan pemberian oksitosin infuse setelah dipastikan anak ke II dapat lahir pervaginam.

Mekanisme Interlocking pada persalinan kembar

KOMPLIKASI

• Hipertensi dalam kehamilan
  
• Anemia
  
• Polihidramnion
  
• Persalinan preterm
  
• Persalinan macet akibat interlocking atau collision bagian terendah janin
  
• Mortalitas perinatal meningkat

PROGNOSIS

• Mortalitas maternal tidak jauh berbeda dengan kehamilan tunggal.
  
• Riwayat persalinan dengan kembar dizygotic meningkatkan kemungkinan persalinan kembar berikutnya sebesar 10 kali lipat.
  
• Morbiditas neonatus turun bila persalinan dilakukan pada kehamilan 37 – 38 minggu.

Bacaan Anjuran

1. Berghella V, Kaufmann M: Natural history of twin to twin tranfusion syndrome.eproud Med 46:480,2001
   
2. Cauckwell S, Murphy DJ: The effect of mode of delivery and gestational age on neonatal outcome of the non-cephalic-presenting second twin. Am J Obstet Gynecol 187:1356,2002
   
3. DeCherney AH. Nathan L : Multiple Pregnancy in Current Obstetrics and Gynecologic Diagnosis and Treatment , McGraw Hill Companies, 2003
   
4. ^ Le, Julia (26 July 2011). "Scale-tipping triplets set world record". Mississauga News (Mississauga ON). Retrieved 26 July 2011.; note that the record wasn't confirmed until July 2011.
   
5. ^ ^{a b} Melissa Bush, MD, & Martin L. Pernoll, MD (2006). Multiple Pregnancy. McGraw Hill Professional. Retrieved 2007-06-20.

- See more at: http://reproduksiumj.blogspot.com/2011/09/kehamilan-kembar.html#sthash.suBA6ll5.dpuf